___________________$$$$$$$
_____________________$$$$$$$$$$
__________________$$$$$$$_$$$$$$
_________$$$$$$$$$$$$$$$$$__$$$$
_____$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$__$$$$
____$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
___$$$_$$_$$$$$$$$$$$$$$$$_$$$$$
__$$$$$_$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
__$$$_$$_$$$$$$$$___$$$$$$_$$$
__$$$_$$_$$$$$$$$_____$$___$$$
_$$$$$_$$$$$$$$$$$__________$$
_$$$_$$_$$$$$$$$$$
_$$$_$$_$$$$$$$$$$
_$$$_$$_$$$$$$$$$$$
$_$$$$$$__$$$$$$$$$
$_$$$$$$___$$$$$$$$
_$$$$$$$$$__$$$$$$$
$_$$$$$$$$___$$$$$$
$$_$$$$$$$$___$$$$$
$$$_$$$$$$$$__$$$$$$
_$$$_$$$$$$$$$_$$$$$
$$$$$ __$$$$$$$$_$$$$
$$$$$$$ __$$$$$$$$$__$
$_$_$$$$$__$$$$$$$$$_$$$$
$$$__$$$$$__$$_$$$$$$$_$$$$
$$$$$$_$$__$$$$$$$$$$$$$$$
_$$$$$$$__$$$$$$$$$$$$$$$$
__$$$$$__$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$__$$$__$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$____$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$____$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$__________$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$____________$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$______________$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$_______________$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$_______________$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$____________$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
__________$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
_$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$_$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$__$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$__$$$$$$$$$$$$$____$$$$$$$$$$
_$$$__$$_$$________$$$$$$$$$$$
_$$$_$$_____________$$$$$$$$$$
_$$_$$______________$$$$$$$$$$
_$$$$________________$$$$$$$$$$
_$$$$________________$$$$$$$$$$
__$$$_________________$$$$$$$$$
$_____________________$$$$$$$$$
$____________________$$$$$$$$$$
$____________________$$$$$$$$$$
$____________________$$$$$$$$$__$$$$$
$___________________$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$____________________$$$$$__$$$$$$$$

کمردرد مزمن

ارزيابي و اصول درمان  کمردرد مزمن

کمردرد مزمن، مشکلي شايع  است. وعلل بروز کمردرد،  در يکي از گروه‌هاي زير قرار مي گيرد: 1- کمردرد غيراختصاصي، 2- کمردرد ناشي از راديکولوپاتي يا تنگي کانال نخاع، 3- کمردرد ارجاعي ناشي از منشا غيرنخاعي يا 4- کمردرد ناشي از ساير علل مشخص نخاعي.

 حملات حاد کمردرد معمولا خودمحدود شونده هستند. بيماران مبتلا به درد پايدار يا نوسان‌کننده که بيش از 3 ماه طول بکشد، دچار کمردرد مزمن تعريف مي‌شوند. بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بيشتر احتمال دارد که براي دردشان به يک پزشک خانواده مراجعه کنند تا به ارتوپد و متخصص طب فيزيکي  و کايروپراکتيک . اثر اقتصادي کمردرد مزمن ناشي از طولاني شدن افت کارکرد است که به کاهش بهره‌وري کاري، هزينه‌هاي درمان و هزينه‌هاي مربوط به ناتواني مي‌انجامد.

ارزيابي

ارزيابي اوليه  بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بايد در راستاي قرار دادن بيماران در يکي از گروه‌هاي زير باشد: 1- کمردرد غيراختصاصي، 2- کمردرد ناشي از راديکولوپاتي يا تنگي کانال نخاعي، 3- کمردرد ارجاعي از منشا غيرنخاعي يا 4-کمردرد ناشي از ساير علل مشخص نخاعي .

 در بيماراني که کمردرد ناشي از راديکولوپاتي، تنگي کانال نخاعي يا ساير علل مشخص نخاعي دارند، تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) يا سي‌تي اسکن مي‌تواند تشخيص را تاييد و درمان را هدايت کند.

معاينه فيزيکي بايد شامل آزمون بلند کردن مستقيم اندام تحتاني و معاينه هدفمند عصبي - عضلاني باشد. آزمون مثبت بلند کردن مستقيم اندام تحتاني (درد در هنگام بلند کردن اندام تحتاني در حالي که زانو کاملا باز و لگن به ميزان 70-30 درجه خم مي شود) مي‌تواند مطرح کننده فتق ديسک کمري باشد؛ در اين آزمون، درد در همان طرف مبتلا، حساس‌تر ( در رد فتق ديسک در صورت منفي بودن) و درد در سمت مقابل، اختصاصي‌تر (  تاييد بيرون زدگي ديسک در صورت مثبت بودن) است. آزمون رفلکس‌هاي تاندوني عمقي، قدرت عضلاني و حس مي‌تواند به شناسايي ريشه‌هاي عصبي درگير کمک کند.

ارزيابي و بررسي آزمايشگاهي شامل سرعت رسوب گويچه سرخ ESR، شمارش کامل سلول‌هاي خوني  CBCو پروتئين واکنشي C را بايد هنگامي مدنظر داشت که علايم هشدار دال بر احتمال وجود يک بيماري زمينه‌اي وخيم وجود داشته باشد. آزمايش ادرار مي‌تواند هنگامي سودمند باشد که به عفونت مجاري ادرار مشکوک باشيم و سطح آلکالن فسفاتاز و کلسيم مي‌تواند به تشخيص بيماري‌هايي همچون بيماري پاژه استخوان که متابوليسم استخوان را تحت تاثير قرار مي‌دهند، کمک کند؛ البته اين آزمون‌ها در همه بيماران مبتلا به کمردرد مزمن لازم نيستند.

تصويربرداري کاربرد محدودي دارد چراکه اغلب بيماران مبتلا به کمردرد مزمن، يافته‌هاي غيراختصاصي در تصويربرداري دارند و بيماران بدون علامت هم اغلب يافته‌هاي غيرطبيعي دارند. تصويربرداري اوليه با MRI که روش ارجح بررسي است يا سي‌تي اسکن تنها در بيماراني توصيه مي‌شود که علايم هشدار بيماري‌هاي وخيم يا سريعا پيشرونده را دارند  يا دچار علايم ريشه عصب هستند که پس از شش هفته خودبخود بهبود پيدا نکرده است. تصويربرداري از جمله راديوگرافي مهره‌هاي کمري را بايد در بيماران دچار درد غيراختصاصي و فاقد علايم هشدار بيماري‌هاي وخيم حداقل 2-1 ماه به تعويق انداخت .

 

اصول کلي درمان

 بيماران اغلب توقعات غيرواقع‌گرايانه مبني بر بهبود کامل درد و بازگشت کامل به سطح قبلي فعاليت دارند.  شکاف بزرگي ميان ميزان التيام درد مورد توقع بيمار و حداقل درصد بهبودي که ارزش درمان را داشته باشد، وجود دارد.

مسايل رواني ـ اجتماعي نقش مهمي در تعيين نوع درمان بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بازي مي‌کنند. بيماران مبتلا به کمردرد مزمن که دچار کاهش احساس کنترل بر زندگي، اختلال خلق، خودکم‌بيني، سطح بالاي اضطراب و اختلالات سلامت روان هستند و مشکلات خود را بغرنج‌تر مي‌کنند، کمتر احتمال دارد که به خوبي به درمان‌هايي نظير تزريق اپي‌دورال استروييد پاسخ دهند.

 بايد به بيماران  توصيه شود که فعال بمانند (چرا که عضلاتي که تحرک ندارند، مي‌توانند نهايتا بيش از حد حساس به درد شوند). ارزيابي پاسخ به درمان بايد بر بهبود درد،‌ خلق و کارکرد متمرکز باشد.

درمان بايد با حداکثر دوز توصيه شده داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDs) و استامينوفن و در پي آن داروهاي کمکي شروع شود. درمان‌هاي غيردارويي در برخي شرايط باليني موثر هستند و مي‌توان آنها را در هر زماني به برنامه‌ درماني اضافه کرد. براي آنهايي که ناتواني‌هاي شديد کارکردي، علايم ريشه عصب يا درد مقاوم دارند، ارجاع براي تزريق اپي‌دورال استروييد يا ارزيابي جراحي مي‌تواند معقول باشد.

 
گزينه‌هاي درمان

 
داروهاي مسکن (استامينوفن، ترامادول) - NSAIDها يا داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي - داروهاي گياهي (پنجه شيطان، پوست بيد سفيد، فلفل قرمز موضعي)- ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي - شل‌کننده‌هاي عضلاني (استفاده کوتاه‌مدت) - طب سوزني - بازتواني چندتخصصي -- ورزش‌درماني - رفتاردرماني- ماساژ - دستکاري فقرات کمري  -اپيوييدها - داروهاي ضدصرع (گاباپنتين) براي علايم ريشه عصب - ‌يوگا - درمان با ليزر سطح پايين - محافظ کمر - پرولوتراپي - دياترمي با موج کوتاه - کشش - تحريک الکتريکي عصب از طريق پوست - امواج ماوراي صوت - تزريق اپي‌دورال استروييد

  استامينوفن و داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي داروهاي خط اول براي کمردرد مزمن هستند. ترامادول، اپيوييدها و ساير داروهاي کمکي ممکن است براي بيماراني که به داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي پاسخ نمي‌دهند، سودمند باشند. طب سوزني، ورزش، برنامه‌هاي بازتواني چندتخصصي، ماساژ، رفتاردرماني و دستکاري (manipulation) ستون فقرات در برخي شرايط باليني موثر هستند. بيماران دچار علايم ريشه عصب (radicular) ممکن است از تزريق اپي‌دورال استروييد سود ببرند . اغلب بيماران مبتلا به کمردرد مزمن از جراحي سود نمي‌برند. ارزيابي جراحي را مي‌توان براي برخي بيماران مبتلا به ناتواني‌هاي کارکردي يا درد مقاوم عليرغم درمان‌هاي غيرجراحي متعدد در نظر گرفت...

 

گزينه‌هاي درمان دارويي

استامينوفن به دليل ايمني خوب، درمان خط اول است. NSAIDها تسکين درد مشابهي ايجاد مي‌کنند اما عوارض جانبي گوارشي و  کليوي قابل توجهي دارند. گروه‌هاي مختلفي از NSAIDها وجود دارند و اگر با يک گروه نتيجه حاصل نشود، داروهاي گروه‌هاي ديگر را مي‌توان پيش از قطع همه آنها با هم امتحان کرد . ترامادول، اپيوييدها و ساير داروهاي کمکي مي‌توانند براي برخي بيماران که به NSAIDها پاسخ نمي‌دهند، مفيد باشند.
 
گروه‌هاي داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي براي کمردرد مزمن.

 آسپيرين  325 تا 650 ميلي‌گرم هر 4 ساعت

 ديکلوفناک پتاسيم  50 ميلي‌گرم سه بار در روز

ديکلوفناک سديم، با رهش تاخيري 50 ميلي‌گرم دو يا سه بار در روز

ايبوپروفن 400-200 ميلي‌گرم دو يا سه بار در روز

ايندومتاسين 50-25 ميلي‌گرم سه بار در روز

تولمتين 600-200 ميلي‌گرم سه بار در روز

پيروکسيکام 20 ميلي‌گرم يک بار در روز

ناپروکسن 500-250 ميلي‌گرم دو بار در روز

 مهار‌کننده سيکلواکسيژناز– 2 مانند  سلکوکسيب 200 ميلي‌گرم دو بار در روز

ترامادول داروي مسکني است که به طور ضعيف خاصيت اپيوييدي و مهارکنندگي برداشت سروتونين ـ نوراپي‌نفرين(SNRI) دارد. به دليل خاصيت اپيوييدي، ترامادول را در کل نبايد در بيماراني به کار برد که در حال بهبود از اعتياد به موادمخدر هستند. عوارض جانبي شامل خواب‌آلودگي، يبوست و تهوع است.

همه داروهاي شل کننده عضلاني بهبود کوتاه مدت مشابهي از نظر درد و کارکرد ايجاد مي‌کنند . آرامبخشي (sedation)، عارضه جانبي شايعي است و مصرف مزمن بنزوديازپين‌ها  خطر وابستگي را به همراه دارد.

 برخي داروهاي گياهي در کوتاه‌مدت موثر بوده‌اند اما داده‌هاي در مورد بي‌خطري آنها وجود ندارد. به نظر مي‌رسد هارپاگفيتوم پروکومبنس (پنجه شيطان) با دوز 50 ميلي‌گرم روزانه، ساليکس آلبا (پوست بيد سفيد، منبع اسيد ساليسيليک) با دوز 240 ميلي‌گرم روزانه و چسب کاپسيکوم فروتسنس (فلفل قرمز) با مصرف موضعي روزانه، در کاهش کمردرد مزمن موثر باشند.

مسکن‌هاي اپيوييدي کوتاه‌اثر (با رهش فوري) و طولاني‌اثر (آهسته‌رهش) گاهي براي کمردرد مزمن به کار گرفته مي‌شوند.

مصرف اپيوييدها مي‌تواند منجر به تحمل، هيپرالژزي (افزايش واکنش درد به محرک‌هاي مضر) و آلوديني (افزايش واکنش درد به محرک‌هاي بي‌ضرر) شود. ترکيب تحمل و هيپرالژزي مي‌تواند اثربخشي اپيوييدها را در طول زمان کاهش دهد. يکي از چالش‌هاي درمان کمردرد مزمن، افتراق ميان ايجاد تحمل(تولرانس)، هيپرالژزي ناشي از اپيوييدها و پيشرفت خود بيماري است. هيپرالژزي شامل افزايش درد علي‌رغم افزايش درمان با اپيوييدها، انتشار وسيع‌تر درد و بيش از منطقه قبلي توزيع درد و تغيير بارز آستانه يا ميزان تحمل درد است. در اين شرايط، بايد دوز اپيوييدها کاهش داده شود يا اينکه همه داروهاي بيمار کلا قطع شود.

مهارکننده‌هاي اختصاصي برداشت سروتونين، SNRIها و داروهاي ضدصرع براي کمک به بيماران مبتلا به کمردرد مزمن سودمند از کار در نيامده‌اند. البته داروهاي ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي فوايدي به همراه دارند و مي‌توانند مکمل سودمندي براي درمان ضددرد باشند. گاباپنتين مي‌تواند بهبود کوتاه مدتي در بيماران مبتلا به راديکولوپاتي ايجاد ‌کند.

گزينه‌هاي درمان غيردارويي

بيماران معمولا با يا بدون مشورت پزشک از گزينه‌هاي درمان غيردارويي استفاده مي‌کنند.

طب سوزني موجب بهبود کوتاه‌مدت کمردرد مزمن و بهبود کارکرد مي‌شود و به عنوان مکمل ساير روش‌هاي درمان عمل مي‌کند. مشخص نشده است که اين روش موثرتر از ساير درمان‌ها باشد.

به نظر مي‌رسد ورزش‌درماني، با تمرکز بر تقويت و توازن عضلات اصلي شکم و پشت، موجب بهبود اندکي در درد و کارکرد بيماران مبتلا به کمردرد مزمن مي‌شود.

رفتاردرماني براي بهبود کوتاه مدت کمردرد مزمن به اندازه ورزش‌درماني موثر بوده است.  آسوده‌سازي (relaxation)

ماساژ با طب سوزني و ماساژ نقاط فشار تا حدي براي کاهش کمردرد مزمن سودمند است و فوايد آن تا يک سال باقي مي‌ماند. به نظر مي‌رسد ماساژ هنگامي بيشترين فايده را داشته باشد که با ورزش، حرکات کششي و آموزش همراه باشد.

دستکاري فقرات موجب بهبود کوتاه‌مدت و بلندمدت نسبي شده، رفاه روان‌شناختي را ارتقا مي‌بخشد و کارکرد را بهبود مي‌دهد. فوايد حاصل وابسته به نوع آموزش فرد دستکاري کننده نيستند چراکه پيامدهاي استئوپاتيک و کايروپراکتيک مشابه به نظر مي‌رسند.

سينوزيت و اوتیت

سينوزيت حاد

 سينوزيت (عفونت سينوس‌هاي اطراف بيني) معمولا به دنبال سرماخوردگي ايجاد مي‌شود اما ممکن است در اثر تورم مجراي بيني، انسداد ناشي از وسايل تشخيصي پزشکي، ناهنجاري‌هاي بيني و حتي به دنبال عفونت‌هاي ساير قسمت‌هاي بدن نيز ايجاد شود. سينوزيت‌ حاد ممکن است در اثر ويروس‌ها، باکتري‌ها و يا به ندرت عفونت‌هاي قارچي ايجاد شود.
 ممکن است آنتي‌بيوتيک‌ها براي درمان عفونت‌هاي باکتريايي استفاده شود. در سينوزيت‌هاي ويروسي مصرف آنتي‌بيوتيک هيچ کمکي به درمان نمي‌کند. استفاده ناصحيح از آنتي‌بيوتيک‌ها (نظير آنچه در عفونت‌هاي ويروسي مصرف مي‌شود) مي‌تواند سبب مقاوم شدن باکتري (چون توسط آنتي‌بيوتيک‌هاي معمول کشته نمي‌شود) شده و نهايتا سبب ايجاد عفونت مقاوم به درمان آنتي‌بيوتيکي گردد.

علايم و نشانه‌ها
انسداد بيني _ درد در صورت درنواحي اطراف سينوس‌ها (نزديک بيني، بالاي دندان‌ها و پيشاني) _افزايش ترشحات بيني همراه با گرفتگي بيني در دو طرف بيني که ممکن است در يک بيني بيشتر باشد._ سرفه و
 گلودرد در اثر ترشحات ملتهب بيني که به گلو مي‌ريزد _ احساس خستگي و ناخوشي عمومي _ تب

تشخيص
 گاهي تصويربرداري با اشعه X، از جمله سي تي اسکن (CT) ممکن است براي تاييد تشخيص و جستجوي دلايل سينوزيت انجام شود. گاهي نمونه‌گيري از حفرات سينوس‌ها براي بررسي‌هاي بيشتر آزمايشگاهي جهت تعيين علت بيماري انجام مي‌شود.

درمان
 به مقدار كافي مايعات بنوشيد واستراحت کرده و مناسب و به اندازه بخوابيد.
جهت کاهش احتقان سينوس‌ها بخوردادن و استنشاق آن مفيد مي باشد.
از اسپري‌هاي بيني به صورت دوره اي جهت کاهش و تسکين احتقان استفاده مي شود، البته استفاده از اين دارو نبايد بيش از 5 بار در روز باشد.
در صورتي که سينوزيت باکتريايي باشد براي شما آنتي‌بيوتيک تجويز مي‌شود. دوره آنتي‌بيوتيک درماني خود را طبق دستور پزشک کامل کنيد. حتي اگر احساس بهتري کرديد هرگز داروي خود را قطع نکنيد.

در صورت تب بالا، درد و سفتي گردن، سردرد شديد و تورم و حساسيت در اطراف چشم يا تغيير در وضعيت ذهني مثل هذيان و گيجي حتما به پزشک خوداطلاع دهيد.

************************************************************************************************
اوتيت

 علائم بيمار مبتلا به اوتيت
درد: متنوع بوده و مي‌تواند از شديد در اوتيت مياني حاد تا عمقي و سوراخ‌کننده در اوتيت خارجي بدخيم (استئوميليت پسودومونايي استخوان تمپورال) باشد. درد تيز (sharp) و تيرکشنده حاکي از نورالژي است.

اتوره: اتوره چرکي مي‌تواند به دنبال اوتيت مياني حاد ايجاد گردد ولي در صورتي که ماندگار باشد، ممکن است کلستئاتوم وجود داشته باشد. اتوره آبکي در اوتيت خارجي ديده مي‌شود ولي پس از آسيب سر، حاکي از نشت مايع مغزي – نخاعي است.
کاهش شنوايي: ممکن است در تمام وضعيت‌هاي مذکور وجود داشته باشد.

خارش: از علايم اصلي اوتيت خارجي است.

وزوز گوش: علامت اختصاصي يک بيماري نيست.

سرگيجه و سردرد: نامعمول‌ هستند و ممکن است حاکي از وجود يک عارضه اوتيت مياني باشند.

درد گوش مي‌تواند قبل از فلج بل (فلج ايديوپاتيک عصب فاسيال) ايجاد گردد ولي معمولا در نشانگان رامسي هانت (هرپس زوستر گوش) شديدتر است.

درد ارجاعي گوش: شايع است و مي‌تواند مسوول 50 درصد موارد باشد  و با تانسيليت و کوئينزي و پس از تانسيلکتومي رخ دهد ولي اگر گلودرد سريع (غالبا زير 24 ساعت) همراه با ديس‌فوني ايجاد شود، اپي‌گلوتيت محتمل‌تر است. درد در هنگام جويدن به نفع مشکلي در دندان، مفصل گيجگاهي- فکي يا پاروتيد است. درد گوش همراه با دشواري بلع (ديس‌فاژي) يا ديس‌فوني مي‌تواند با تومورهاي حلق مرتبط باشد. درد تيز و تيرکشنده با منشا ناحيه لوزه و انتشار به گوش، به نفع نورالژي تري‌ژمينال است.

سابقه اُتولوژيک:  بيماري‌ها يا جراحي‌هاي قبلي گوش و تروماي اخير.

سابقه موارد ديگر:  پرواز يا شناکردن اخير، ديابت يا وضعيت‌هاي نقص ايمني

 علل درد راجعه گوش
 عفونت سينوس‌هاي اطراف بيني _ دندان‌ها:سايش دندان‌ها _ به‌هم فشردگي دندان‌هاي آسياي بزرگ _عفونت يا آبسه حلق _ تانسيليت حاد يا کوئينزي _ اپي‌گلوتيت _ پس از تانسيلکتومي _ وجود سنگ درغده پاروتيد يادرمجراي آن _عفونت درغده پاروتيد _ گواتر_ لنفادنوپاتي ناحيه گردن وپشت گوش  _ مشکلات عضلاني – استخواني _ تومورهاي مهره‌هاي گردني ، قاعده زبان، لوزه، نازوفارنکس، هيپوفارنکس _ نورالژي تري‌ژمينال

تشخيص
اتوسکوپي (وسيله اي که با آن مي توان مجراي گوش تا پرده صماخ رامشاهده کرد ) در بيشتر موارد، تشخيصي است و ممکن است نشان‌دهنده برآمدگي پرده صماخ در اوتيت مياني حاد، وزيکول‌هاي مجراي خارجي در نشانگان رامسي هانت، ادم يا دبري در کانال (اوتيت خارجي)، تورم تندر سوراخ گوش (فورونکولوز)، بافت گرانولاسيون يا پوليپ گوش (اوتيت مياني چرکي مزمن، اوتيت خارجي بدخيم يا تومورها) باشد. کلستئاتوم ممکن است قابل رويت باشد ولي غالبا توسط موکوس و چرک پنهان مي‌گردد.

اگر تشخيص واضح نباشد، آنگاه بايد به دنبال علل درد ارجاعي گوش باشيم. مفصل گيجگاهي- ‌فکي را لمس کنيم؛ دندان‌ها، حفره‌ دهان، پاروتيدها و بيني را از نظر عفونت سينوس معاينه و گردن را از نظر گواتر، لنفادنوپاتي و تندرنس عضلاني – استخواني لمس کنيم.

عصب فاسيال مي‌تواند در اوتيت مياني حاد، ماستوييديت، فلج بل يا شکستگي استخوان تمپورال درگير باشد.

درمان

اوتيت مياني حاد را مي توان در کودکان با يک دوره 7 روزه آموکسي‌سيلين و در بزرگسالان با آگمنتين [کوآموکسي‌کلاو] درمان کرد. اوتيت مياني مزمن همراه با کلستئاتوم را بايد به متخصص ENTارجاع داد.

براي اوتيت خارجي، آنتي‌بيوتيک موضعي همراه با قطره‌هاي استروييد مانند پلي ميکسين NH (کوتاه‌مدت جهت پيشگيري از عفونت‌هاي قارچي) تجويز مي شود. در صورت وجود دبري بيش از حد يا تنگي مجرا، بيمار را به متخصص ENT ارجاع دهيد.
فورونکولوز را بايد با کلوگزاسيلين خوراکي درمان نمود.

شناگران مي‌توانند حفاظت از گوش (با گوشي) را امتحان کنند و بيماراني که تحت تروماي فشاري قرار مي‌گيرند، مي‌توانند از يک ضداحتقان داخل بيني (مثلا گزيلومتازولين) همراه با انجام معمول مانور والسالوا قبل از پرواز استفاده کنند.
براي درمان فلج بل( فلج عصب فاسيال) و هرپس زوستر، پردنيزولون و آسيکلووير تجويز مي شود.
کاربامازپين  براي نورالژي تري‌ژمينال تجويز مي شود.

واریس (varicose)

 واريس عبارت‌است از وريدهاي گشادشده وطویل، پيچ خورده‌ که بيشتر درنواحی اندام‌هاي تحتاني دیده می شوند.

وريدهاي واريسي به طور معمول با نماي پيچ خورده و برجستگي سطحي در اندام‌هاي تحتاني شناخته مي‌شوند.وريدهای واریسی درنواحی دیگرنیزمی تواند ایجاد شود مثلاً  در وولو(ناحیه تناسلی زنان)، طناب‌هاي اسپرماتيک بیضه مردان (واريکوسل)، رکتوم (هموروييد) و مري (واريس‌هاي مري) نيز يافت مي‌شوند.دراین مبحث به وريدهاي واريسي دراندامهای تحتانی که مشکل شايعي هستند پرداخته می شود.  در مجموع اين وريدهای واریسی در 20-10 درصد از مردان و 33-25 درصد از زنان يافت مي‌شوند.

علت ایجاد وریدهای واریسی

علت اصلی بروز وريدهاي واريسي نامعلوم است ولي میتوان علت آن را چند عاملي دانست
،عوامل موثر در ایجاد وریدهای واریسی ممکن است شامل اين موارد باشد: 
1- ضعف ديواره‌هاي عروق وریدی
2-   نارسا شدن دريچه‌هاي موجود در داخل وریدها(این دریچه ها به جریان خون در وریدها کمک کرده ومانع ازبرگشت وماندن خون در وریدها می شوند) 
3- افزايش فشار داخل وريدي (ناشي از ايستادن طولاني مدت،افزايش فشار داخل شکم ناشي از تومور، بارداري، چاقي يا يبوست مزمن)،
4- عوامل  ژنتيکی و مادرزادي،
5- رگ‌سازي ثانويه ناشي از ترومبوز وريدهاي عمقي
6- و به ندرت وجود شنتهای شرياني ـ وريدي.
 به تازگي نيروهاي ایجاد کننده آسیب و التهاب نيز به عنوان عوامل ايجادگر بيماري‌هاي وريدي شناخته شده‌اند.

با وجود اينکه هيچ علت ويژه‌اي شناخته نشده است، در بيشتر موارد به نظر میرسد که اختلال کارکرد دريچه‌اي ناشي از ضعف ديواره‌هاي عروق  وريدی  که مانع از روي هم قرارگيري مناسب لت‌هاي دريچه‌های داخل وریدها می شود و سبب وازنش خون از دريچه‌ها مي‌شوند، پاتوفيزيولوژي اصلي ايجاد وريدهاي واريسي باشند.

 بيماري‌هاي وريدي ازجمله  دريچه‌هاي نارسا يا از کار افتاده در سيستم وريدي، به‌جاي مسير طبيعي خون از ديستال به پروگزيمال واز سطح به عمق، امکان حرکت در خلاف جهت آن را ايجاد مي‌کنند.و با افزايش فشار روي سيستم وريدي موضعي، ممکن است وريدهاي بزرگ‌تر درگير، بلندتر و پيچ‌خورده‌ تر شوندوسبب بروز وریدهای واریسی گردند.

 عوامل خطرزاي اصلی براي وريدهاي واريسي عبارت‌اند از: سرفه مزمن، يبوست، سابقه خانوادگي بيماريهای وريدي، جنس مونث،  بارداري ، چاقي،  سالمندي، و مشاغل همراه با ايستادن به مدت طولاني.

علايم وريدهاي واريسي

 علايم وريدهاي واريسي در ميان بيماران متفاوت است. برخي بيمارن بي‌علامت هستند. در صورت وجود،علايم معمولا محدود به نواحي روي وريدهاي واريسي هستند. با اين همه، ممکن است گستردگي وريدها به حدي باشد که اندام تحتاني را به‌طور منتشر دربرگيرد. علايم موضعي عبارت‌اند از: احساس سنگيني درپاها و درد مبهم، خارش يا سوزش و تشديد این علایم به دنبال ايستادن به مدت طولاني.
 

علايم عمومي شامل پادرد،‌ ضعف و تورم پاها است. علايم اغلب در انتهاي روز، به‌ويژه پس از دوره‌هاي طولاني مدت ايستادن شديدتر هستند معمولا به دنبال نشستن بيمار و بالا بردن پاها برطرف مي‌شوند. زنان به طور چشمگيري بيش از مردان از علايم اندام تحتاني مانند احساس سنگيني يا کشش، تورم، درد، بي‌قراري پاها، گرفتگي عضلاني يا خارش شاکي هستند. هيچ ارتباطی بين شدت وريدهاي واريسي و شدت علايم وجود ندارد.

عوارض واریس

باوجود اينکه وريدهاي واريسي ممکن است سبب درجات گوناگوني از احساس ناراحتي يا نگراني از نظر
زيبايي شوند، به ندرت با عوارض پزشکي جدي همراه هستند. عوارض احتمالي به‌صورت تغييرات رنگدانه‌اي پوست، اگزما، عفونت، ترومبوفلبيت سطحي، زخم وريدي، تغييرات ناشي از استاز و ترومبوزواز بين رفتن بافت زيرپوستي و کاهش قطر اندام تحتاني (ليپودرماتواسکلروز) است. خونريزي خارجي ناشي از پارگي وريدهاي واريسي گزارش شده است، هر چند که اين عارضه بسيار نادر است.

بررسی های رادیولوژیک

بررسی تصويربرداري معمولا براي تشخيص ضروري نيستند ولي ممکن است در بيماراني که علايم شديد دارند يا چاق هستند، مفيد باشند. همچنين ممکن است براي برنامه‌ريزي روش‌هاي درماني، ثبت وسعت پاتولوژي عروقي يا شناسايي منشاء وازنش وريدي کمک‌کننده باشند. سونوگرافي داپلر داپلکس يک روش آسان، غيرتهاجمي، بدون درد و دردسترس است که مي‌تواند آناتومي و فيزيولوژي سيستم وريدي اندام تحتاني را ارزيابي کند. همچنين مي‌تواند براي ارزيابي ترومبوز حاد و مخفي وريدهاي عمقي، ترومبوفليت‌هاي سطحي  به کار رود.   بررسیهای ديگر که  در برخي بيماران میتواند کمک کننده باشند، عبارت‌اند از: ونوگرافي ، سنجش سرپايي فشار وريدي، فوتوپلتيسموگرافي، پلتيسموگرافي با هوا، و اندازه‌گيري حجم پا.

درمان

گزينه‌هاي درماني براي وريدهاي واريسي عبارت‌اند از: درمان حمايتي، درمان با ليزر خارجي، اسکلروتراپي تزريقي، مداخلات داخل وريدي و جراحي.
 انتخاب نوع درمان بستگي شديدي به ترجيح بيمار دارد. همچنين گزينه درماني تحت تاثير علايم،هزينه،احتمال بروز عوارض جانبي (ياتروژنيک)، منابع پزشکي در دسترس،  تجربه پزشک و همچنين وجود يا عدم وجود نارسايي وريدهاي عمقي و ويژگي‌هاي وريدهاي درگير قرار دارد.
مداخلات جراحي عروق براي نارسايي وريدي ممکن است در بيماران دچار درد پيوسته و ضعف پا، ادم قوزک، نارسايي مزمن وريدي، مشکلات زيبايي، هيپرپيگمانتاسيون زودرس، خونريزي خارجي، زخم پيشرونده يا دردناک، يا ترومبوفليت سطحي کاربرد داشته باشد.

درمان حمايتي

گزينه‌هاي درمان حمايتي شامل خودداري از ايستادن به مدت طولاني و زور زدن، بالا آوردن پاي مبتلا، ورزش، اعمال فشار خارجي، اجتناب از لباس‌هاي تنگ، درمان طبي، تعديل عوامل خطرزاي قلبي‌ـ‌عروقي، کاهش ادم محيطي و کاهش وزن است.
ابزارهاي فشار خارجي (مانند بانداژ، جوراب‌هاي حمايتي، وسايل مولد فشار پنوماتيک متناوب) به عنوان درمان اوليه براي وريدهاي واريسي توصيه مي‌شوند.

داروهاي گوناگوني براي درمان وريدهاي واريسي پيشنهاد شده‌اند. استفاده از ديورتيک‌ها در منابع پزشکي توصیه نشده است. عصاره دانه شاه بلوط (Aesculus hippocastanum)  مورد استفاده قرارگرفته و  موجب کاهش ادم مي‌شود. از گياه کوله خاس) (Ruscus aculeatus) نيز استفاده شده است .

 

 درمان‌هاي تهاجمي‌تر شامل درمان با ليزر خارجي، اسکلروتراپي تزريقي، مداخلات داخل وريدي و جراحي می باشد.

درمان با ليزر خارجي

چندين دستگاه ليزر که نور با طول موج‌هاي مختلف را از پوست و رگ‌هاي خوني عبور مي‌دهند، براي درمان وريدهاي واريسي در دسترس هستند. نورلیزر در رگ به وسيله هموگلوبين جذب شده و موجب انعقاد گرمايي مي‌شود.   با اين همه، ليزردرماني به طور معمول بيشتر براي تلانژکتازي‌ها و رگ‌هاي کوچک به کار مي‌رود تا وريدهاي بزرگ.

اسکلروتراپي

اسکلروتراپي شامل تزريق ماده‌اي به وريدهاي سطحي است که موجب کلاپس و انسداد دايم آنها مي‌شود. يک سوزن به داخل مجراي وريد وارد شده و ماده‌ اسکلروزان تزريق مي‌شود. اين ماده خون را جابه‌جا کرده و با اندوتليوم رگ واکنش مي‌دهد و موجب انسداد و پرشدگي وريد مي‌شود. محصولات گوناگوني در اين زمينه مورد استفاده قرار مي‌گيرند که عبارت‌اند از محلول‌هاي هيپراسموتيک (مانند سالين هيپرتونيک)، محلول‌هاي دترژان(مانند سديم تترادسيل سولفات)  . تزريق‌ها روي وريدهاي کوچک  و متوسط  بهتر نتيجه مي‌دهند.  باوجود اينکه اسکلروتراپي از نظر باليني، درماني موثر  است، نگراني‌هايي در مورد ايجاد ترومبوز وريدي عمقي و اختلالات بينايي وجود دارد و مواردي از عود واريس گزارش شده است.

انسداد داخل وريدي وريد

يک روش درماني جديد براي وريدهاي واريسي، وارد کردن يک کاتتر نازک و بلند است که از خود انرژي آزاد مي‌کند (که بيشتر به صورت گرما، امواج راديويي يا انرژي ليزر است). انرژي آزاد شده سبب کلاپس و اسکلروز وريد مي‌شود. مجموعه‌اي از روش‌ها و راهکارها مورد استفاده قرار مي‌گيرند. از آنجا که وارد کردن کاتتر هم‌جهت با باز شدن دريچه آسان‌تر است، کاتتر اغلب از بخش انتهايي‌تر وريد وارد شده و به سمت پروگزيمال رانده مي‌شود. انرژي از نوک کاتتر آزاد مي‌شود. با بيرون کشيدن کاتتر، مجراي وريد کلاپس مي‌کند. کبودي، احساس سفتي در طول وريد درمان شده، باز شدن دوباره وريد و بي‌حسي از جمله عوارض احتمالي هستند.

درمان جراحي

از ديرباز جراحي بهترين درمان شناخته شده براي وريدهاي واريسي به ويژه در موارد درگيري وريد صافن بزرگ بوده است. با اين همه، منابع پزشکي به‌طور کامل از جراحي به عنوان يک گزينه درماني قطعي حمايت نمي‌کنند. بيشتر روش‌هاي جراحي شامل استفاده از برش‌هاي کوچک متعدد براي کاهش بافت اسکار، خونريزي و عوارض جانبي است.
آسان‌ترين روش جراحي ، ليگاتور است که شامل بستن وريد بزرگ شده در بخش‌هايي از ساق پا، ران و کشاله ران است. عوارض جانبي بالقوه شامل عود و تشديد فشار داخل وريدي در وريدهاي فرعي است.

فلبکتومي و خارج‌سازي وريد (stripping) احتمالا بهترين روش‌هاي شناخته شده هستند. هرچند که اين روش‌ها بيشتر مجموعه‌اي از فنون هستند تا يک روش منفرد. در فلبکتومي، ‌وريد واريسي روي پوست ترسيم و علامت‌گذاري مي‌شود که معمولا اين کار با مشاهده تغييرات پوست يا انجام سونوگرافي داپلر در هنگامي که بيمار ايستاده است انجام مي‌گيرد. سپس بيمار در وضعيت خوابيده به پشت قرار مي‌گيرد و مجموعه‌اي از برش‌هاي عمودي يک تا دو ميليمتري با فاصله چند سانتي‌متر روي وريد ايجاد مي‌شود. وريد صافن در کشاله ران شناسايي شده و با يک برش کوچک به سطح آورده شده، مسدود مي‌گردد. در نقطه برش بعدي وريد گرفته شده و به سطح آورده مي‌شود. سپس وريد کشيده شده و از ابتدا و انتها کشيده مي‌شود تا از بافت‌هاي اطراف آزاد شود و هر گونه ارتباط آن با وريدهاي فرعي يا پرفوران عمقي قطع شود. اين روند در بخش ديستال تکرار مي‌شود. وريد را مي‌توان به صورت يک رشته‌ نواري يک تکه يا به صورت قطعات کوچک براساس اندازه و شکل عروق و پاتولوژي وريدها خارج کرد. از سوي ديگر مي‌توان وريد صافن بزرگ را در کشاله‌ران مسدود کرده و برش داد. يک سيم در نزديکي زانو وارد وريد شده و به سمت پروگزيمال رانده مي‌شود. سپس اين سيم به انتهاي پروگزيمال وريد متصل شده و از بخش ديستال کشيده مي‌شود تا رگ به طور کامل خارج شود.

اعمال جراحي معمولا در اتاق عمل بيمارستان يا مرکز جراحي سرپايي انجام مي‌شوند. اين اعمال با هزينه زياد و خطر بروز عوارض ناشي از بيهوشي همراه‌اند. عوارض جانبي بالقوه پس از عمل عبارت‌اند از: خونريزي، کبودي، و عفونت. به علاوه يک رگ خوني جديد ممکن است پس از جراحي تشکيل شود و احتمال رگزايي جديد در حد 30-15 درصد می باشد.

يماري ريفلاکس معده به مري

مشکل باليني

از ميان بيماري‌هاي گوارشي، بيماري ريفلاکس معده به مري شايع‌ترين تشخيصي است که در درمانگاه‌هاي سرپايي ثبت مي‌شود. در ايالات متحده، تعداد بزرگسالان مبتلا 20-14 تخمين زده مي‌شود، هر چند در بهترين حالت اين ارقام تقريبي است زيرا تعريف بيماري مبهم بوده و اين تخمين‌ها بر اساس گزارش سوزش سردل مزمن از طرف خود بيمار ثبت شده است. تعريف فعلي اين اختلال عبارت است از: «وضعيتي که در آن بازگشت محتويات معده به مري سبب بروز علايم ناراحت‌کننده (يعني، حداقل 2 نوبت سوزش سردل در هفته) و يا عوارض آن مي‌شود». تظاهرات متعدد خارج مروي بيماري به خوبي شناخته شده است که از آن جمله مي‌توان به لارنژيت و سرفه اشاره نمود (جدول 1). طيف آسيب‌هاي مرتبط با مري عبارت‌اند از: ازوفاژيت
(شکل A،1)، تنگي (شکل B،1) و وقوع متاپلازي استوانه‌اي به جاي اپي‌تليوم سنگفرشي طبيعي (مري بارت) (شکل C،1)، و آدنوکارسينوم (شکل D،1). به‌ويژه درباره افزايش بروز آدنوکارسينوم مري، نگراني خاصي وجود دارد و يافته‌هاي اپيدميولوژيک قويا به نفع افزايش بروز اين وضعيت است. ميزان بروز آدنوکارسينوم در سال 2004 در ايالات متحده در حدود 8000 مورد بود که اين رقم نشان‌دهنده افزايش بار اين بيماري به ميزان 6-2 برابر طي 20 سال گذشته است.

ازوفاژيت زماني رخ مي‌دهد که بازگشت شديد اسيد و پپسين به نکروز لايه‌هاي سطحي مخاط مري و پيدايش اروزيون و زخم منجر ‌شود. در بسياري از بيماران اختلال در پاکسازي محتويات پس‌زده شده معده از مري نيز در ايجاد آسيب نقش دارد. در حالي که ريفلاکس معده به مري در برخي موارد طبيعي است (و به توانايي آروغ زدن مرتبط است)، ممکن است عوامل متعددي بيمار را براي ريفلاکس غير طبيعي مستعد کنند که از آن جمله مي‌توان به فتق هياتوس مري، افت فشار اسفنکتر تحتاني مري، از دست رفتن کارکرد پريستالتيک مري، چاقي شکم، افزايش قابليت گشاد شدن مجراي هياتال، افزايش ترشحات معده، تاخير در تخليه معده و پرخوري اشاره نمود. بيشتر اوقات چند عامل خطرزا وجود دارد.

يک تناقض هميشگي در بيماري ريفلاکس معده به مري، وجود نداشتن ارتباط قطعي بين علايم بيمار و يافته‌هاي آندوسکوپيک بيماري است. در يک مطالعه جمعيتي در مورد آندوسکوپي که در آن 1000 نفر از ساکنان اروپاي شمالي به‌طور تصادفي‌شده انتخاب شده بودند، شيوع مري بارت 6/1 و ازوفاژيت 5/15 بود. با اين حال، فقط 40 از افرادي که مري بارت داشته و يک سوم از آنهايي که ازوفاژيت داشتند، علايم ريفلاکس را گزارش کردند. برعکس، دو سوم از بيماراني که از علايم ريفلاکس شکايت داشتند، اصلا دچار ازوفاژيت نبودند. علاوه بر اين، هر چند ريفلاکس معده به مري شايع‌ترين علت سوزش سردل است، ساير اختلالات (براي مثال، آشالازي و ازوفاژيت ائوزينوفيليک) نيز ممکن است عامل سوزش سردل باشند يا در ايجاد آن نقش داشته باشند.

راهبردها و شواهد

تشخيص

زماني که علايم بيماري ريفلاکس معده به مري تيپيک است و بيمار به درمان پاسخ مي‌دهد، براي تاييد تشخيص به هيچ آزمون تشخيصي نياز نيست. بلکه، دلايل معمول انجام آزمون‌‌هاي تشخيصي عبارت‌اند از: اجتناب از تشخيص اشتباه، شناسايي هرگونه عارضه (از جمله تنگي، متاپلازي بارت و آدنوکارسينوم) و ارزيابي شکست درمان. تشخيص‌هاي افتراقي مهمي که بايد مدنظر قرار گيرند عبارت‌اند از: بيماري شريان کرونر، بيماري‌هاي مربوط به کيسه صفرا، سرطان مري يا معده، بيماري زخم پپتيک، اختلالات حرکتي مري و ازوفاژيت ائوزينوفيليک، عفوني، يا ناشي از قرص.

آندوسکوپي بسياري از اين احتمالات را مشخص مي‌کند اما بايد به اين نکته توجه داشت که ارزيابي علل قلبي به عنوان عامل بالقوه علايم بيمار هميشه در اولويت قرار دارد. علاوه بر اين، فردي که آندوسکوپي را انجام مي‌دهد بايد براي نمونه‌برداري از ضايعات مري و معده به منظور کنار گذاشتن ساير تشخيص‌ها (مانند ازوفاژيت ائوزينوفيليک و گاستريت هليکوباکتر پيلوري) آستانه پاييني داشته باشد. هر چند در بيماراني که به درمان تجربي مقاوم هستند، آندوسکوپي آزمون تشخيصي اوليه به شمار مي‌رود، بازده آن در اين شرايط پايين است زيرا بين علايم بيماري ريفلاکس معده به مري و ازوفاژيت ارتباط ضعيفي وجود دارد، يا ممکن است ازوفاژيت قبلي با درمان فعلي بهبود يافته باشد و نيز حساسيت‌ آندوسکوپي براي شناسايي اختلالات حرکتي بسيار کم است. انجام آزمون‌هاي فيزيولوژيک به‌طور روتين ضروري نيست اما ممکن است در بيماران خاص مفيد باشد و به عنوان مثال مي‌توان به اين موارد اشاره نمود: شناسايي اختلالات حرکتي خفيف (مانومتري مري)، شناسايي مواجهه غيرطبيعي مري با اسيد در غياب ازوفاژيت (پايش سرپايي pH مري)،‌ يا به تازگي، سنجش کميت مواجهه اسيدي مري همراه با شناسايي موارد ريفلاکس بدون توجه به محتويات اسيدي آن، که به منظور ارزيابي ارتباطات سنجش‌ها با علايم بيمار انجام مي‌شود (پايش ترکيبي pH و امپدانس⁽¹⁾).

جدول 1. علايم و بيماري‌هاي همراه با بيماري پس‌زنش معده به مري

نشانگان‌هاي مري

آسيب (با يا بدون علايم مروي)

ازوفاژيت‌ ناشي از پس‌زنش: نکروز اپي‌تليوم مري سبب اروزيون يا زخم در محل اتصال معده به مري يا بلافاصله بالاي آن مي‌شود.

تنگي: باريک‌شدگي ماندگار مري که به علت التهاب ناشي از پس‌زنش ايجاد مي‌شود.

مري‌بارت: متاپلازي در ديستال مري که از طريق آندوسکوپي شناسايي شده و از طريق بافت شناسي به تاييد مي‌رسد، به طور قراردادي بايد متاپلازي به اپي‌تليوم تخصصي روده صورت گرفته باشد.

آدنوکارسينوم‌ مري

علايم با يا بدون آسيب مروي

علايم شايع: سوزش سردل، رگورژيتاسيون، ديس‌فاژي، درد قفسه سينه

علايم با شيوع کمتر: بلع دردناک (درد حين بلعيدن)، احساس افزايش آب دهان (water brash) (ترشح بيش از حد بزاق که به علت پس‌زنش اسيد ايجاد مي‌شود)، درد زير جناغ، تهوع

نشانگان‌هاي خارج مري

همراهي با بيماري پس‌زنش معده به مري به اثبات رسيده است اما فقط زماني که با يک نشانگان مروي همراه باشد مي‌تواند به عنوان عامل مسبب شناخته شود.

سرفه مزمن

لارنژيت (خشونت صدا، صاف گردن گلو): معمولا پس‌زنش يک عامل کمکي همراه با استفاده بيش از حد از صدا، محرک‌هاي محيطي و سيگار است.

آسم (پس‌زنش يک عامل کمکي است که به کنترل ضعيف بيماري منجر مي‌شود)

خوردگي ميناي دندان

همراهي بيماري پس‌زنش معده به مري با آنها مطرح شده است اما نه همراهي و نه عامل بودن آن به اثبات رسيده است

فارنژيت

سينوزيت

اوتيت مياني مکرر

فيبروز ايديوپاتيک ريه

تعديل سبک زندگي

براي درمان بيماري ريفلاکس معده به مري شيوه‌هاي بسياري براي تعديل سبک زندگي توصيه شده است (کادر 1). اين توصيه‌ها عبارتند از: اجتناب از غذاهايي که فشار اسفنکتر تحتاني مري را کاهش مي‌دهند و در نتيجه به ريفلاکس منجر مي‌شوند، محدوديت مصرف غذاهاي اسيدي که ذاتا تحريک‌کننده هستند و اتخاذ رفتارهايي که ريفلاکس يا سوزش سردل را به حداقل مي‌رسانند. هرچند کارآزمايي‌هاي مويد کارآمدي باليني تغيير در رژيم غذايي يا تغييرات رفتاري در حال حاضر موجود نيست، تجارب باليني نشان مي‌دهد که ممکن است برخي روش‌هاي خاص براي برخي بيماران سودمند باشد. به عنوان مثال، ممکن است بالا بردن سرتخت در بيماران دچار اختلال خواب ناشي از سوزش سردل شبانه مفيد باشد، اما همين کار براي بيماراني که علايم شبانه ندارند ضرورتي نخواهد داشت. در بيماران دچار اضافه وزن، بايد کاهش وزن را به طور روتين توصيه نمود زيرا بين افزايش شاخص توده بدن (BMI) و احتمال بروز علايم، ارتباط قوي وجود دارد.

توصيه‌هاي مربوط به رژيم غذايي و سبک  زندگي براي درمان پس‌زنش معده و مري*

 

پرهيزهاي غذايي غذاهاي اسيدي يا محرک

ميوه‌هاي خانواده مرکبات

گوجه‌فرنگي

پياز

نوشابه‌هاي گاز‌دار

غذاهاي تند وتيز

غذاهايي که ممکن است سبب پس‌زنش معده شوند

غذاهاي چرب يا سرخ شده

قهوه، چاي، و نوشابه‌هاي کافئين‌دار

شکلات

نعناع

سبک زندگي

قطع سيگار

کاهش وزن براي بيماران داراي اضافه وزن (9/29-25 :BMI) يا چاق (30?BMJ) يا افرادي که شروع علايمشان با افزايش وزن در طيف طبيعي همزمان شده است (9/24-5/18 :BMI).

کاهش مصرف الکل

علايم شبانه

اجتناب از خوردن غذا سه ساعت پيش از خواب

بالا بردن سر تخت

علايم بعد از صرف غذا

مصرف مقادير کمتر غذا و وعده‌هاي مکرر

اجتناب از دراز کشيدن بعد از صرف غذا

چاقي شکمي

اجتناب از کمربند سفت

داروها

در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده منافع مهار ترشح اسيد معده در بيماران مبتلا به بيماري ريفلاکس معده به مري به وفور نشان داده شده است (جدول 2). کاستن از ميزان اسيد در شيره معده، علايم ريفلاکس را کاهش داده، سبب بهبود ازوفاژيت مي‌شود. داده‌هاي حاصل از مطالعات متعدد نشان مي‌دهد که احتمال بهبود ازوفاژيت با قدرت داروهاي ضدترشح اسيد ارتباط مستقيم دارد (کادر 2). يک فرابررسي بزرگ بر روي 136 کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار که 35,978 بيمار مبتلا به ازوفاژيت را شامل مي‌شد، نشان داده که ميزان بهبود در ميان بيماراني که تحت درمان با مهارکننده پمپ پروتون قرار داشتند (83) از آنهايي که آنتاگونيست گيرنده هيستاميني نوع 2 (مسدود کننده H2) دريافت مي‌کردند (52) بيشتر بوده است و اين ميزان در هر دو گروه بيش از دارونما (8) محاسبه شده است. در تمامي کارآزمايي‌ها، براي درمان علايم باقي‌مانده⁽¹⁾ از آنتي‌اسيد استفاده شده بود. بين کارآمدي مهارکننده‌هاي مختلف پمپ پروتون (اگر با دوز استاندارد تجويز مي‌شدند) تفاوت عمده‌اي وجود نداشت. بهبودي ازوفاژيت با استفاده از دوز دو برابر استانداردِ مهارکننده پمپ پروتون (دوز آغازين يک بار در روز) در حد متوسط اما معني‌دار بود: به طور تخميني لازم است 25 بيمار با اين رژيم درمان شوند تا 1 بيمار از درمان سود ببرد. در کارآزمايي‌هاي باليني، داده‌اي درباره کارآمدي دوز دو برابر مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به صورت رژيم دوبار در روز براي درمان علايم مقاوم در دست نيست، اما اين رژيم گاه در طبابت رايج تجويز مي‌شود.

پاسخ سوزش سردل به داروهاي مختلف کمتر از ازوفاژيت قابل پيش‌بيني است. هر چند کارآزمايي‌ها نشان مي‌دهند که مهارکنند‌ه‌هاي پمپ پروتون بر مسدودکننده‌هاي H2 ارجح هستند (همانند ازوفاژيت)، ميزان کارآمدي مشاهده شده براي درمان سوزش سردل کمتر از ازوفاژيت است و در مطالعات گوناگون بسيار متغير مي‌نمايد. اين تغييرات احتمالا به علت گوناگوني جمعيت‌هاي مورد مطالعه و اين حقيقت است که سنجه پيامد اصلي در اکثر اين کارآزمايي‌ها، رفع کامل علايم بوده است و نه بهبود قابل توجه آنها. اثربخشي مهارکننده‌هاي پمپ پروتون (در مقايسه با دارونما) براي درمان ازوفاژيت (به طور معمول، 90 در برابر 15) هميشه بيشتر از اثربخشي آن در بهبود کامل سوزش سردل در همان کارآزمايي‌ها بوده است (به طور معمول، 40 در برابر 15).

 

شکل 1. طيف آسيب مري در بيماري پ سزنش معده به مري.

پيامدهاي ريفلاکس معده به مري: ازوفاژيت ناشي از اروزيون مخاط ديستال مري )تصوير

A، پيکان ها(، تنگي ديستال مري به عنوان عارض ه ازوفاژيت مزمن اروزيو )تصوير ،B

پيکان ها(، مري بارت همراه با متاپلازي استوانه اي اپي تليوم سنگفرشي طبيعي )تصوير ،C

پيکان ها(، و آدنوکارسينوم مري )تصوير D، پيکان ( که در اينجا در يک بيمار مبتلا به مري

بارت نشان داده شده است (سرپيکان).

علايم ريفلاکس با يا بدون وجود ازوفاژيت، معمولا مزمن هستند. نتايج حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهددار به مدت 12-6 ماه نشان مي‌دهد که استفاده مداوم از مهارکننده‌هاي پمپ پروتون از عود ازوفاژيت پيشگيري مي‌کند و باعث ماندگاري بهبود علايم مي‌شود (کادر2). يک مطالعه مشاهده‌اي غيرشاهددار تاثير مهارکننده‌هاي پمپ پروتون را در تداوم بهبود ازوفاژيت تا 11 سال نشان داده است. بنابراين، يک راهبرد درماني شايع براي تداوم کنترل علايم، درمان نامحدود با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون يا مسدودکننده‌هاي H2 (در صورت نياز) است. بر اساس يک مطالعه فارماکوديناميک و به منظور مهار بيشتر ترشحات شبانه اسيد، توصيه‌ شده است يک دوز مسدود کننده H2 قبل از خواب به رژيم حاوي مهارکننده پمپ پروتون با دوز دو بار در روز اضافه شود. با اين حال اين روش توسط مطالعاتي که سنجه‌هاي باليني را دنبال مي‌کردند، به تاييد نرسيده است و ساير داده‌هاي فارماکوديناميک نيز نشان مي‌دهند که به سرعت در برابر اثر مسدودکننده‌هاي H2 تاکي‌فيلاکسي ايجاد مي‌شود.

شايع‌ترين عوارض جانبي مهارکننده‌هاي پمپ پروتون عبارت‌اند از: سردرد، اسهال، يبوست و درد شکم. هرچند در کارآزمايي‌هاي باليني همراهي اين علايم با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به طور معني‌دار بيش از دارونما نبوده است، اين همراهي در برخي بيماران با استفاده از راهبرد «آزمون-آزمون مجدد»⁽¹⁾ به تاييد رسيده است. خطرات بالقوه مصرف طولاني مدت مهار کننده‌هاي پمپ پروتون عبارت‌اند از: هيپرگاسترينمي ثانويه، سوءجذب و هيپوکلريدي. اين خطرات عمدتا از لحاظ تئوري مطرح مي‌شوند، اما مطالعات بزرگ جمعيتي و اپيدميولوژيک نشان داده است مصرف طولاني مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون با افزايش خطر شکستگي لگن (خطر 4/1 برابر در افراد بالاي 50 سال که احتمالا به سوءجذب کلسيم مرتبط است)، افزايش خطر گاستروآنتريت عفوني تا 5/1 برابر و 2 برابر شدن خطر کوليت کلستريديوم ديفيسيل همراه است. داروهاي موجود از نظر مصرف در دوران بارداري، در گروهC (امپرازول) يا گروه B (مسدود کننده‌هاي H2 و ساير مهارکننده‌هاي پمپ پروتون) قرار مي‌گيرند. داده‌هاي موجود درباره صدها مورد مواجهه اتفاقي با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون طي بارداري نشان مي‌دهد در مقايسه با افراد شاهد جور شده، خطر نقايص مادرزادي افزايش قابل توجهي ندارد.

جدول2. مهارکننده‌هاي ترشح اسيد که توسط FDA به تاييد رسيده است*
نام ژنريک	نام تجاري	دوز استاندارد †	شايع‌ترين عوارض جانبي‡
آنتاگونيست‌هاي گيرنده هيستاميني 2			سردرد، اسهال، سرگيجه، خستگي، گيجي
سايميتدين ƒ	¶Tagamet	400 ميلي‌گرم دو بار در روز
فاموتيدين ƒ	¶Pepcid	20 ميلي‌گرم دو بار در روز
نيزاتيدين ƒ	¶Axid	150 ميلي‌گرم دو بار در روز
رانيتيدين ƒ	¶Zantac	150 ميلي‌گرم دو بار در روز
مهارکننده‌هاي پمپ پروتون			سردرد، اسهال، يبوست، درد شکم
امپرازول	¶ Prilisel	20 ميلي‌گرم روزانه
پنتوپرازول ƒ	Pretenix	40 ميلي‌گرم روزانه
ازومپرازول	Nexium	40 ميلي‌گرم روزانه
لانزوپرازول	Prevacid	30 ميلي‌گرم روزانه
امپرازول همراه با بي‌کربنات سديم	Zegerid	40 ميلي‌گرم روزانه
رابپرازول	Aciphex	20 ميلي‌گرم روزانه

جراحي

عمل جراحي، که شايع‌ترين روش آن فوندوپليکاسيون نيسن (Nissen) است، يک رويکرد درماني جايگزين براي بيماران ريفلاکس مزمن محسوب مي‌شود؛ در اين روش قسمت ابتدايي (پروگزيمال) معده به دور قسمت انتهايي (ديستال) مري پيچيده مي‌شود و يک سد ضدريفلاکس ايجاد مي‌کند. پس از معرفي روش لاپاراسکوپيک اين عمل در سال 1991، تعداد فوندوپليکاسيون‌هايي که سالانه در بزرگسالان در ايالات متحده انجام مي‌شد تا سال 1999 به 3 برابر افزايش يافت (تا بيش از 30,000 مورد) اما پس از آن به‌طور مستمر رو به کاهش گذاشت. شايد پيامد کمتر از حد انتظار اين روش، از جمله عدم رضايت بيمار، بخشي از اين کاهش گرايش را توجيه کند.

همانند درمان با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، شواهدي که از اثربخشي فوندوپليکاسيون در درمان ازوفاژيت حمايت مي‌کنند قوي‌تر از درمان علايم ريفلاکس است. در يک مطالعه، پس از 7 سال پيگيري بيماران مبتلا به ازوفاژيت که به صورت تصادفي شده تحت درمان مستمر با امپرازول (60-20 ميلي‌گرم در روز) يا فوندوپليکاسيون قرار گرفته بودند، مشخص شد که ميزان عود ازوفاژيت بين دو گروه يکسان است (به ترتيب 3/10 و 8/11). در مطالعاتي که در آنها ارزيابي علايم بيماران مبتلا به ازوفاژيت به کنترل سوزش سردل و برگشت اسيد محدود بود، جراحي در مقايسه با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، علايم را به‌طور معني‌داري بهبود مي‌بخشيدند. با اين حال، بايد منافع بالقوه عمل جراحي در برابر اثرات زيانبار آن سنجيده شود که عبارت‌اند از: خطرات ذاتي همراه با هر نوع عمل جراحي، نياز مکرر به تجديد عمل جراحي، خطر ديس‌فاژي شديد (به طور کلي حدود 6)، افزايش باد شکم، عدم توانايي آروغ زدن و افزايش علايم روده‌اي (مثل اسهال، نفخ، درد شکم و يبوست). ميزان عمل جراحي مجدد به علت از دست رفتن تاثير جراحي يا ايجاد عوارض آن تا 7 طي 3-1 سال گزارش شده است. حدود 60 از بيماراني که تحت چنين اعمال جراحي قرار گرفته‌اند، زماني که 12-10 سال پس از عمل مجددا ارزيابي شدند، همچنان داروهاي ضد علايم ريفلاکس را مصرف مي‌کردند. پيگيري بيماراني که تحت درمان طبي قرار داشتند نشان داد در اين افراد در مقايسه با آنهايي که تحت عمل جراحي قرار گرفته‌اند، تفاوت معني‌داري در شيوع مري بارت يا بروز آدنوکارسينوم (ميزان تخميني کمتر از 01/0 در سال) وجود ندارد.

اطلاعات درماني درباره مصرف مهار کننده پمپ پروتون و آنتاگونيست‌هاي گيرنده هيستاميني 2 (مسدوده کننده‌هاي H2)*

 

بهبود ازوفاژيت

- مهارکننده پمپ پروتونبر دارونما ارجح است (83 در برابر 18) در هفته 18؛ 7/1= NNTB

بر مسدود کننده H2 ارجح است (83 در برابر 18)؛ خطر نسبي برابر با 51

بر مسدود کننده H2 ارجح است (84 در برابر 52)؛ خطر نسبي برابر با 51/0

تاثير آشکار دوز- پاسخ در هفته 4

دوز کم در برابر دوز استاندارد يک بار در روز؛ 10=NNTB

دوز استاندارد در برابر دوز بالاي يک بار روز؛ 25=NNTB

مسدود کننده H2

بر دارونما ارجح است (41 در برابر 20) در هفته 6؛ 5= NNTB

تاثير واضح دوز- پاسخ ديده نمي‌شود (دوز استاندارد در برابر دوز بالاي دو بار در روز)

بهبود سوزش سردل†

- ازوفاژيتمهارکننده پمپ پروتون بر دارونما ارجح است (56 در برابر 8) در هفته 4؛ 3-2= NNTB

مهار کننده پمپ پروتون بر مسدود کننده H2 ارجح است (77 در برابر 48) در هفته 12-4

مسدود کننده H2 بر دارونما ارجح است (56 در برابر 45) در هفته 12

تاثير دوز- پاسخ براي مهار کننده پمپ پروتون در هفته 4 معني‌دار نيست

دوز کم در برابر دوز استاندارد يک بار در روز: 75 در برابر 79

دوز استاندارد در برابر دوز بالاي يک بار در روز: 73 در برابر 76بيماران بدون از وفاژيت شناخته شده

مهار کننده پمپ پروتون بر دارونما ارجح است (7/36 در برابر 5/9)؛ 4-3= NNTB

مهار کننده پمپ پروتون بر مسدود کننده H2 ارجح است (61 در برابر 40)؛ 5= NNTB

مسدود کننده H2 بر دارونما ارجح است (خطر نسبي، 77/0؛ فاطمه اطمينان 95، 99/0-6/0)

اثر دوز- پاسخ براي مسدود کننده H2 در هفته 8 معني‌دار نيست

دوز استاندارد در برابر دوز بالاي دو بار در روز: 8/45 در برابر 8/44

درمان نگهدارنده‡

- پسرفت ازوفاژيتمهار کننده پمپ پروتون بر دارونما ارجح است (93 در برابر 29)

دوز کم مهار کننده پمپ پروتون در 95-35 از بيماران کافي است- پسرفت سوزش سردل

کنترل قابل قبول علايم با دوز کم، درمان متناوب با مهارکننده پمپ پروتون در 92-83 از بيماران بدون ازوفاژيت.حيطه‌هاي عدم قطعيت

معيارهاي بهينه براي تشخيص‌ بيماري ريفلاکس معده به مري و همچنين ارزيابي اينکه آيا علايم خارج مروي، مانند لارنژيت و سرفه مزمن، به ريفلاکس مرتبط هستند يا خير، هنوز نامشخص هستند. علاوه بر اين، درباره منافع و مضرات درمان مستمر (و به ‌طور نامحدود) براي سرکوب ترشح اسيد و درجه بهينه مهار اسيد شک و ترديد وجود دارد.

اختلاف نظر اصلي درباره نقش آندوسکوپي در غربالگري بيماران مبتلا به مري بارت و نيز نظارت پيگيرانه بيماراني است که مي‌دانيم به مري بارت مبتلا هستند. خطر آدنوکارسينوم مري در مبتلايان به مري بارت 75/0- 5/0 در سال است، و به طور مشخص ميزان بقا در مبتلايان به آدنوکارسينوم‌ مري که سرطان آنها در مراحل اوليه شناسايي شده بيشتر است (58 بقاي 5 ساله در تومورهاي درجا، در مقايسه با 10 در تومورهايي که گسترش منطقه‌اي دارند). بنابراين، غربالگري بيماران از نظر مري بارت و به دنبال آن نظارت پيگيرانه بيماران مبتلا از نظر وقوع ديس‌پلازي و آدنوکارسينوم، به طور بالقوه به تشخيص اوليه کارسينوم مري يا حتي پيشگيري از سرطان با برداشت (ablation) ضايعات ديس‌پلاستيک منجر مي‌شود.

با وجود استفاده گسترده از آندوسکوپي براي غربالگري مري بارت، تاکنون شواهدي که نشان دهد اين راهبرد ميزان مرگ ناشي از آدنوکارسينوم مري را کاهش مي‌دهد در دست نيست. براي آنکه چنين راهبردي بتواند ميزان مرگ‌و‌مير را در جمعيت به طور چشمگير کاهش دهد، بايد بيماران مبتلا به مري بارت بخشي از افرادي تلقي شوند که در معرض خطر سرطان قرار دارند، بايد علايم ريفلاکس پيش‌گويي‌کننده يافتن مري بارت در آندوسکوپي باشد و بايد شناسايي مري بارت پيامد باليني را بهبود بخشد. با اين حال اطلاعات جمعيتي که در بالا ذکر شد نشان مي‌دهد که وجود مري بارت با علايم ريفلاکس ارتباط ضعيفي دارد. علاوه بر اين، در يک مطالعه مورد ـ شاهدي، بيش از 40 از بيماران مبتلا به آدنوکارسينوم مري هيچ علامت قبلي از ريفلاکس نداشتند. همچنين، دريک مطالعه همگروهي، 454 نفر از 589 بيمار مبتلا به آدنوکارسينوم‌ مري يا آدنوکارسينوم کاردياي معده داراي متاپلازي قابل شناسايي در نمونه‌هاي آسيب‌شناسي نبودند، و فقط در 23 نفر از 64 بيماري که پيش از شناسايي سرطان تحت آندوسکوپي قرار گرفته بودند، تشخيص مري بارت مطرح شده بود. دو برنامه بزرگ مراقبت پيگيرانه درباره مري بارت نيز با نتايج مشابهي همراه بود و نشان داد که هر چند تعداد کمي آدنوکارسينوم‌‌ مري شناسايي شد، در پيگيري انجام شده افزايشي در ميزان بقا در اين موارد مشاهده نشد.

با اين حال در اين کارآزمايي‌هاي درماني براي درمان ديس‌پلازي با درجه بالا يا سرطان داخل‌مخاطي در مري بارت از روش ازوفاژکتومي استفاده کردند. در حال حاضر درمان اين ضايعات به سرعت به سمت روش‌هاي با موربيديته کمتر سوق يافته است (مانند تخريب مخاط⁽¹⁾ و برداشتن مخاط از طريق آندوسکوپي) که به طور بالقوه پيامد بيماري را بهبود مي‌بخشند.

راهکارهاي انجمن‌هاي تخصصي

براي درمان بيماري ريفلاکس معده به مري در بزرگسالان راهکارهايي از طرف کالج بيماري‌هاي گوارشي آمريکا⁽²⁾، انجمن بيماري‌هايي گوارشي کانادا⁽³⁾ و انجمن بيماري‌هاي گوارشي آمريکا⁽⁴⁾ منتشر شده است. تمامي اين راهکارها در مواردي که شواهد قوي وجود دارد (بيش از همه درباره داروهاي ضد ترشح اسيد براي درمان ازوفاژيت يا سوزش سردل که در کادر 2 خلاصه شده است) اتفاق نظر دارند. همچنين، اين راهکارها با انجام آندوسکوپي براي ارزيابي ديس‌فاژي موافق هستند. بيشترين اختلاف‌نظر در ميان راهکارها، توصيه براي انجام يا عدم انجام آندوسکوپي در مواردي است که علايم مزمن بيماري ريفلاکس معده به مري وجود دارد و هدف، شناسايي مري بارت و در نتيجه کاهش خطر آدنوکارسينوم مري است. راهکار کانادايي از آندوسکوپي براي غربالگري حمايت نمي‌کند و به اين نکته اشاره دارد که با اين روش «کاهش مرگ و مير آدنوکارسينوم مري مشاهده نشده است».

انجمن بيماري‌هاي گوارشي آمريکا به اين نتيجه رسيده است که شواهد کافي براي توصيه به انجام يا عدم انجام آندوسکوپي براي غربالگري مري بارت يا کاهش خطر آدنوکارسينوم‌ مري در دست نيست. برعکس، کالج بيماري‌هاي گوارشي آمريکا توصيه مي‌کند در بيماراني که علايم آنها «مطرح کننده بيماري عارضه‌دار است (ديس‌فاژي، بلع دردناک، خونريزي، کاهش وزن، يا آنمي)، آنهايي که در خطر مري بارت قرار دارند، يا زماني که بيمار يا پزشک احساس مي‌کنند انجام آندوسکوپي زودهنگام مفيد است»، آندوسکوپي انجام شود ـ چنين شرايطي ممکن است در تمام بيماراني که به بيماري ريفلاکس معده به مري مبتلا هستند وجود داشته باشد.

نتايج و توصيه‌ها

بيماري که شرح حال وي در ابتداي مقاله ذکر شد، سابقه سوزش سردل به طور مداوم داشت که با تشخيص بيماري ريفلاکس معده به مري منطبق است. تجربه باليني نشان مي‌دهد که در صورت وجود محرک‌هاي غذايي مشخص (قهوه، شکلات، يا غذاهاي پرچرب) در رژيم غذايي، ممکن است تغيير رژيم غذايي سودمند باشد و تغيير سبک زندگي در جهت کاهش وزن، قطع مصرف سيگار و عدم مصرف الکل (در صورت وجود هر يک از اين موارد) ضروري خواهد بود. با اين حال، تعديل سبک زندگي به تنهايي قادر به برطرف ساختن علايم وي نيست.

به عقيده مولف اين مقاله، توصيه مي‌گردد درمان با يک مهارکننده پمپ پروتون آغاز شود و از آنجا که علايم بيمار براي مدت‌هاي طولاني وجود داشته است، درمان نگهدارنده مدنظر قرار گيرد. در اين مورد، پس از 12-8 هفته درمان با دوز استاندارد يک مهارکننده پمپ پروتون، به بيمار توصيه خواهد شد دوز دارو را تا حدي کاهش دهد که علايم سوزش سردل وي تا حد قابل قبول تحت کنترل درآيد. يک هدف منطقي مثلا مي‌تواند کاهش 80 درصدي علايم باشد؛ در اغلب موارد، تداوم علايم بيماران به علت پرخوري است. عود گهگاهي علايم را مي‌توان با مصرف آنتي‌اسيد در صورت لزوم درمان کرد. هر چند مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به طور کلي از مسدودکننده‌هاي H2 اثربخش‌تر هستند، مسدود کننده‌هاي H2 براي برخي بيماران کافي هستند و در برخي هم مصرف دارو فقط «در مواقع علامت‌دار شدن» کفايت مي‌کند. ساير بيماران به درمان دو بار در روز با مهارکننده پمپ پروتون نياز دارند؛ در اين موارد، بايد دارو 60-30 دقيقه قبل از صبحانه يا شام صرف شود. درباره کاهش خطر بروز آدنوکارسينوم مري با مصرف داروهاي رايج يا درمان جراحي شواهدي در دست نيست. بيماراني که علايم سوزش سردل در آنها به درمان دو بار در روز با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به خوبي پاسخ نمي‌دهد بايد براي ارزيابي تخصصي ارجاع شوند. اگر بيمار علايمش به مهارکننده‌هاي پمپ پروتون مقاوم است (به ويژه علايم مرتبط با رگورژيتاسيون) يا نمي‌تواند چنين درماني را تحمل کند، ممکن است جراحي ضد ريفلاکس مدنظر قرار گيرد؛ بيماران بايد آگاه باشند که خطرات جانبي وجود دارد و اغلب پس از عمل جراحي همچنان مصرف داروها ضروري است.

بايد دانست که داده‌هاي موجود در استفاده از آندوسکوپي در بيماران مبتلا به بيماري ريفلاکس معده به مري محدود است. بر اساس راهکارهاي فعلي، اين روش براي بيماران دچار بلع دردناک (اودينوفاژي)، از دست رفتن خون از طريق دستگاه گوارش، کم‌خوني، يا ديس‌فاژي توصيه مي‌شود. اضطراب بيمار يا ترجيح وي براي آندوسکوپي نيز از انديکاسيون‌هاي انجام آن محسوب مي‌شود. پاسخ اين پرسش که آيا ساير بيماران نياز به غربالگري دارند يا خير با اختلا‌ف‌نظر روبه‌روست و انجمن‌هاي تخصصي مختلف توصيه‌‌هاي ضد و نقيضي دارند. نويسنده اين مقاله در بيماراني که اين انديکاسيون‌ها را ندارند، انجام آندوسکوپي را توصيه نمي‌کند، زيرا در بيماراني که به بيماري ريفلاکس معده به مري مبتلا هستند خطر مطلق سرطان مري کم است و شواهدي که نشان دهد غربالگري آندوسکوپيک پيامد را بهبود مي‌بخشد در دست نيست.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۴

زمایش پاپ اسمیر چیست؟

آزمایش پاپ یا پاپ اسمیر (Pap Smear)، آزمایش نمونه‌ های سلولی برداشته شده از قسمت گردن رحم در خانم ها است.

این آزمایش برای کشف سرطان یا عوارضی است که به سرطان تبدیل می شوند.

پاپ اسمیر بهترین وسیله برای شناسایی عوارض پیش‌ سرطانی و مخفی تومورهای کوچکی است که به سرطان گردن رحم منتهی می شوند.

اگر سرطان گردن رحم زود شناسایی شود، می ‌توان آن را درمان کرد.

 

پاپ اسمیر چگونه انجام می شود؟

پاپ اسمیر هنگام معاینه لگنی انجام می ‌شود. دکتر با وسیله‌ ای به نام اسپکولوم، دهانه دستگاه تناسلی را باز می کند تا بتواند گردن رحم را ببیند. بعد با یک نمونه‌گیر(اسپچولا) و یک برس کوچک، سلول ‌های گردن رحم را جمع ‌آوری می ‌کند.

این نمونه به برای بررسی به آزمایشگاه فرستاده می‌ شود.

این آزمایش دردناک نیست، اما معاینه لگنی ممکن است اندکی ناراحت کننده باشد.

 

نتایج پاپ اسمیر

معمولا سه هفته طول می‌ کشد تا نتایج آزمایش آماده شود.

پاپ اسمیر طبیعی، یعنی گردن رحم، طبیعی به نظر می رسد.

پاپ اسمیر غیرطبیعی، یعنی سلول‌ های بررسی شده، ظاهر طبیعی نداشته‌ اند. در این حالت، گاهی تکرار آزمایش لازم است.

اگر پاپ اسمیر مثبت باشد، ممکن است پزشک ‌تان آزمایش‌ های متفاوتی را برای ادامه بررسی خود تجویز کند، از جمله کولپوسکوپی(استفاده از یک میکروسکوپ مخصوص برای معاینه گردن رحم و واژن).

پاپ اسمیر گاهی نشان ‌دهنده عفونت هم هست، اما نمی‌ توان برای تشخیص بیماری ‌های آمیزشی به آن تکیه کرد و آزمایش‌ های اختصاصی لازم است.

پیش از انجام آزمایش پاپ، برای کسب نتایج دقیق ‌تر باید این کارها را انجام داد:

پرهیز از رابطه جنسی، شستشوی واژن و استفاده از کرم‌های واژینال 48 ساعت پیش از انجام آزمایش.

اگر در هنگام آزمایش، دچار عفونت بوده‌اید، یا تعداد سلول کافی در آزمایش اول به دست نیامده باشد، ممکن است تکرار آزمایش ضروری باشد.

از آنجایی که کاهش هورمون زنانه ی استروژن نیز می‌ تواند بر نتایج آزمایش پاپ اثر بگذارد، زنان یائسه نیاز به مصرف استروژن پیش از تکرار آزمایش دارند.

 

هر چند وقت یک بار پاپ اسمیر لازم است؟

قبلا توصیه می شد آزمایش پاپ اسمیر پس از اولین آمیزش جنسی، یا تا سن 21 سالگی (بسته به این که کدام زودتر اتفاق افتاده باشد)، هر سال باید انجام شود.

همچنین در خانم های زیر 30 سال، انجام سالانه پاپ اسمیر توصیه می شد و در خانم های بالای 30 سال، با سه آزمایش طبیعی پاپ در سه سال متوالی و آزمایش منفی از لحاظ ویروس پاپیلومای انسانی (که با سرطان گردن رحم ارتباط دارد)، انجام هر دو تا سه سال آن تجویز می‌ شد.

اما جدیدا توصیه می کنند در خانم های زیر 30 سال هر دو سال یک بار و در خانم های 30 سال به بالا، هر سه سال یک بار، پاپ اسمیر انجام شود.

وزن وسن کودک از نظر سازمان جهانی بهداشت از مهمترین شاخص های سنجش سلامت محسوب می شود .

 از سوی سازمان جهانی بهداشت وزن نرمال برای کودکان در زمان تولد وزنی بالای 5/2 کیلو گرم تعیین شده است .

ما معتقد هستیم بین سن مادر ووزن کودک در زمان تولد رابطه وجود دارد و این یک فرض برای مطالعه ما می باشد .

 سن نرمال برای مادران در زمان بارداری 18 -35 سال تعیین شده است  بنابراین سن مادر بالاتر یا پایین تر از این مقیاس هم برای مادر وهم برای کودک عامل خطر محسوب می شود.

 سن کم مادر سو و افزایش سن مادر برای بارداری خطرناک می باشد وممکن است برای کودک ناهنجاری به دنبال داشته باشد.

Normal 0 false false false EN-US X-NONE AR-SA

ما در پی این هستیم که رابطه ای بین سن مادر و وزن کودک در زمان تولد بیابیم . ما به وجود چنین رابطه ای اعتقاد داریم و باید آن را به اثبات برسانیم .

پژوهش های دیگری  نیز مشابه با این موضوع تاکنون صورت گرفته است ولی دامنه مکانی وزمانی آن با مطالعه ما متفاوت بوده است.

پژوهشگران علوم پزشکی در کشور استرالیا می گویند نتایج تحقیقات آنان تاکید کننده این موضوع است که نوزادانی که زیر وزن طبیعی متولد می‌شوند در سنین بالاتر با افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی و عروقی، بیماری‌های کلیوی و حتی دیابت مواجه می‌شوند.

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز،  وزن طبیعی نوزاد از ۲۵۰۰تا ۴۰۰۰گرم در نظر گرفته می شود که به طور متوسط وزن نوزادان طبیعی و با وزن مناسب از ۳۲۰۰ تا ۳۶۰۰ گرم است. چنانچه وزن نوزاد پس از تولد کمتر از ۲۵۰۰گرم باشد، نوزاد با وزن کم هنگام تولد (L.B.W) نامیده می شود.

عامل اولیه تعیین میزان مرگ و میر (مورتالیته) و بیماری (موربیدیته) وزن زمان تولد است. شایع ترین یافته نامطلوب حین تولد، اختلالات ضربان قلب جنین است. از طرفی میزان نیاز به احیا و مشکلات زمان تولد در این نوزادان بیش از دیگر نوزادان است.

این متخصصان هم چنین یادآور شدند هرچه سن مادر در زمان بارداری بالاتر باشد قبل و بعد از حاملگی بیشتر در معرض افزایش فشار خون خواهد بود و همین فاکتور رشد جنین را در رحم محدود می کند که پیامد آن تولد نوزاد زیر وزن طبیعی است.

دکتر ماری ای ولودک از متخصصان دانشگاه ملبورن در استرالیا خاطرنشان ساخت: اطمینان از رشد مناسب جنین در داخل رحم فاکتوری موثر در کاهش احتمال ابتلای کودک به امراض قلبی و عروقی در سنین بالاتر و پس از بلوغ است.

این مطالعه تایید می‌کند که نه تنها چاقی و اضافه وزن بلکه حتی کاهش غیرطبیعی وزن هم تاثیر بالقوه در بروز مشکلات قلبی و عروقی دارد.

جزئیات بیشتر این مطالعه در مجله FASEB ارائه شده است.

در نوزادن کم وزن نسبت به نوزادان طبیعی خطر ابتلا به بیماری های سلسله اعصاب بیشتر است ؛ همچنین وزن نوزاد مهم ترین عامل بقا و رشد و نمو طبیعی اوست.

وزن نوزاد و عوارض ناشی از عدم رشد کافی ، مهم ترین عامل مرگ و میر در ۲۸روز اول تولد است.

وزن کم نوزاد از موثرترین عوامل در مرگ و میر پس از ۲۸روز اول زندگی و بیماری ها و ناتوانی های دوران کودکی است.

نوزادان کم وزن هنگام تولد، خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری فلج مغزی در مقایسه با نوزادان طبیعی دارند، در صورتی که نوزاد کم وزن ، نارس هم باشد این بیماری بیشتر آنها را تهدید می کند.

آزمایش حاملگی یا اندازه گیریBetaHCG چیست و چرا این هورمون تست می شود؟

هورمون های HCG - LH - FSH - TSH همگی از دو بخش یا Sub Unit تشکیل می شوند : آلفا و بتا که بخش آلفا در همه ی این هورمون ها مشابه است و افتراق اینها از هم با بخش بتا صورت می گیرد .

از ملاقات اسپرم واوول تخمک لقاح پیدا میکند. تخمک لقاح یافته به طرف رحم رفته ودر جدار آن لانه گزینی میکند.بین 10-3روز بعد جفت تشکیل میشود. HCG ( هر دو بخش آلفا و بتا ) توسط سلولهای تروفوبلاستیک جفت سنتز می شود و نیمه عمر آن 36 - 12 ساعت است . مهمترین وظیفه این هورمون نگه داری از جسم زرد است که تولید استرادیول و پروژسترون می کند .

مقدار این هورمون در حاملگی طبیعی از روز ششم تا دهم بعد از لقاح در سرم مادر بالا میرود ( حتی گاه از روز سوم لقاح هم قابل شناسایی است. )
معمولا25 -20 روز پس از آخرین قاعدگی ( و نه زودتر از آن ) مقدار این هورمون در ادرار مادر به اندازه ای میرسد که قابل اندازه گیری باشد .معمولاچه زمانی این تست انجام میشود؟این هورمون در حاملگی طبیعی 4 - 6 هفته بعد از شروع بارداری افزایش چشم گیر پیدا کرده وسپس کم کم افت پیدا می کند . اما در موارد حاملگی خارج رحمی - حاملگی مولار- برداشت کل رحم - کورتاژ پس از حاملگی سیر نزولی سریعتر آن را شاهد هستیم .

سایر کاربردهای تست حاملگی یا هورمون بتا اچ سی جی(Beta H.C.G)

در مردان در موارد تشخیص تومورهای بیضه و نئوپلاسم آن کاربرد دارد که همراه با آلفا فیتو پروتئین تست می شو د . در بعضی بدخیمی ها از قبیل کوریوکارسینوما - امبریونال سل کارسینوما و نیز حاملگی خارج رحمی میزان BeteHCG به شدت بالا می رود و اندازه گیری های مرتب آن برای سنجش پاسخ بیمار به شیمی درمانی ضروری است

این آزمایش چه زمانی وبه درخواست چه کسی قابل انجام است؟
این آزمایش را هرزمان که مشکوک به حاملگی طبیعی ویا حتی موارد خارج رحمی باشیم انجام دهیم و درخواست آن بوسیله خود بیمار هم قابل قبول است.

بعلاوه در موارد بدخیمی هائی که نامبرده شد ویا حین درمان آنها نیز کاربرد دارد.(برای ارزیابی چگونگی پاسخ بیمار به درمان)

چه موقع فرد میتواند مراجعه کند؟آیا ناشتائی ویا سایر شرایط دیگری باید رعایت شود؟
ناشتا بودن لازم نیست. مصرف آب مانعی ندارد و حتی قطع داروهای دیگر فرد ضروری نیست.

این آزمایش باچه نمونه ای انجام میشود وچقدر طول میکشد؟
چون هورمون ابتدا در خون ظاهر میشود سپس بعد از شروع متابولیزه شدن در ادرار آمده ودفع میشود پس آزمایش خون حساستر است وزودتر مثبت میشود.درموارد حاملگی خارج رحمی هم که حتما باید خون تست شود.

مدت زمان آزمایش نیم ساعت است ودر هرساعت شبانه روز قابل انجام میباشد.

رابطه RH خون با حاملگی چیست؟

در موقع حاملگی، ارتباط خونی بین مادر و نوزاد بر قرار می شود، بنابراین اگر «ارهاش» خون مادر با خون جنین متفاوت باشد، ممكن است اختلالاتی به وجود بیاید.

«ارهاش» خون نوزاد همیشه بستگی به پدر دارد بدین طریق اگر«ارهاش» خون پدر مثبت باشد، «ارهاش» خون نوزاد در اكثر مواقع مثبت می شود و در صورتی كه مال پدر منفی باشد، ارهاش خون نوزاد نیز منفی خواهد بود.
حال اگر مادری كه حامله است، «ارهاش» خونش مثبت باشد، هم? نوزادان او، خواه «ارهاش» پدر مثبت و خواه منفی باشد سالم به دنیا خواهند آمد و به عبارت دیگر هیچ گونه اختلالی در وضع نوزادان «ارهاش» مثبت به وجود نمی آید.
اگر مادری كه «ارهاش» خونش منفی است حامله شود، در صورتی كه «ارهاش» خون پدر نیز منفی باشد نوزاد طبعا «ارهاش» منفی خواهد بود و هیچ گونه صدمه ای نخواهد دید.
ولی اگر پدر «ارهاش» مثبت باشد، بسیاری از نوزادان «ارهاش» مثبت به دنیا می آیند. چنانچه مادر حامل? بار اول بوده و سابق? سقط جنین نداشته باشد و یا قبلاً به او خون «ارهاش» مثبت تزریق نكرده باشند، نوزاد اول همیشه و در هر حال سالم خواد بود. ولی اگر مادری كه «ارهاش» خونش منفی است برای بار دوم حامله شده و یا قبلا سقط جنین كرده باشد، نوزادش ممكن است به علت ماد? ضد «ارهاش» كه در خون مادر به وجود آمده است دچار مرض مخصوص یرقان نوزادان یا (اریتروبلاستوز) Erythroblastosis گردد.